Borstreconstructies



foto
H. ter Linden, plastisch reconstrucief en hand chirurg, Diakonessenhuis Utrecht & Xpert Clinic Hilversum.





Opties bij mammareconstructie

Inleiding
Een amputatie van een deel van het lichaam kan van grote invloed zijn op het lichamelijk en/of psychisch functioneren van een persoon. Dat geldt zeker ook bij een borstamputatie.
Bij de behandeling van borstkanker kiest de oncologisch chirurg in overleg met de patiŽnt voor een behandelplan. Als onderdeel daarvan wordt de tumor meestal chirurgisch verwijderd. Gelukkig kan dat vaak met behoud van het gezonde deel van de borst: de zogenaamde mamma-sparende therapie (MST). In andere gevallen is een amputatie beter.
Bij een (al dan niet partiŽle) amputatie zal de chirurg U wijzen op de effecten van het uiterlijk van de borst en de mogelijkheden van een eventuele borstreconstructie bespreken. Ook sommige borst-sparende behandelingen komen in aanmerking voor een zogenaamde oncoplastische reconstructie.
Oncoplastische borstreconstructies worden door de plastisch chirurg uitgevoerd.
Hieronder worden de gangbare technieken van borstreconstructie besproken.

Opties bij borst sparende therapie:
Bij een deel van de patiŽnten met borstkanker wordt door de oncologisch chirurg een borstsparende behandeling voorgesteld. Als maar weinig weefsel weggehaald hoeft te worden (dwz: een gunstige ratio tussen tumor en volume borst), kan meestal een acceptabele vorm van de borst behouden blijven en hoeft de plastisch chirurg geen (primaire) correctie/reconstructie uit te voeren.
In de andere gevallen kan de plastisch chirurg de vorm van de borst zoveel mogelijk behouden door gebruik te maken van weefsel van de borst zelf ofwel weefsel uit de directe omgeving van de borst. Indien de patiŽnte een grote cupmaat heeft en de tumor heeft zit op een gunstige plek, dan kan  gekozen worden voor bijvoorbeeld een reguliere borstverkleining waarbij uiteraard de tumor in het te verwijderen weefsel dient te zitten. Soms dient echter gekozen te worden voor een van de hierna  beschreven methoden van borstreconstructie bij amputatie.

Opties bij borstamputaties:
Als kunstmatige indeling worden de reconstructies in 4 groepen verdeeld. Bij elke behandelmethode treft u een voorbeeld uit de eigen praktijk aan. Het onderschrift bij elke foto geeft toelichting. De 4 behandelopties zijn:
  1. Prothese
  2. Rug
  3. Buik
  4. Bil/Overige
1. Prothese-methode:
Een borstprothese kan ingebracht worden onder de huid-vet-(spier)-laag mits die van goede kwaliteit is. Dat betekent dat de prothese in zijn geheel bedekt is met gezond en goed doorbloed weefsel. Dit is eigenlijk alleen het geval als de reconstructie primair wordt uitgevoerd, huidsparend is, de huidlappen niet te dun zijn en nadien geen radiotherapie/bestraling nodig is.
Bij de overige primaire en alle secundaire correcties wordt eerst een zogenaamde ‘expander’  ingebracht. In de weken na de operatie wordt deze bollon beetje bij beetje met water gevuld  (geŽxpandeerd). Na enige maanden kan de ‘expander’ worden vervangen door een definitieve  borstprothese. Dan zijn dus twee, vaak korte, operaties nodig met tussentijds 6-10 maal een  polikliniekbezoek om de expander te vullen (foto 1a en 1b).

foto  foto
Foto 1a en 1b: Reconstructie met expander en prothese. Bij de eerste operatie werd een expander ingebracht. Later werd deze vervangen door de definitieve prothese, gevolgd door tepelreconstructie en tatoeage van de tepelhof. Er resteert een beperkt verschil maar met bh zal het verschil kleiner zijn.

2. Rug-methode:
Hierbij wordt de Latissimus Dorsi (LD) spier van de rug gebruikt. Bij deze weefselverplaatsing van rug naar borstregio (onderhuids via de oksel doorgevoerd) wordt vaak een ovaalvormige huid-vet-laag op de spier behouden en meegenomen naar voren. Deze ovaal kan aan de borstzijde worden ingevoegd om zo het eventuele tekort aan huid-vetlaag direct aan te vullen. De rugspier wordt gebruikt om een
goed doorbloede bescherming te geven rondom de prothese en om voeding te geven aan de huid-vet-laag. Een prothese is bij deze operatie vaak nodig omdat de borst anders niet groot genoeg wordt. De wond op de rug wordt meestal direct gesloten. Als variant kan gekozen worden voor een
zogenaamde ‘extended LD’ waarbij zoveel mogelijk vet van de rug wordt meegenomen ter vergroting van het volume. Afhankelijk van het postuur en gewenste grootte van de nieuwe borst is dan soms een  prothese niet nodig. (foto 2a en 2b).

foto  foto
Foto 2a en 2b: Reconstructie met een LD inclusief aanvulling van huid. Deze is als inzet deels zichtbaar in de onderpool van de borst. Het oorspronkelijke oude litteken blijft zichtbaar in de bovenpool van de borst. Tepel en tepelhof zijn hier op verzoek van patient niet gereconstrueerd.
Op 2a ziet u de markering van de plaats waar het huideiland zal worden ingevoegd.

3. Buik-methode:
Het gebied tussen navel en schaambeen bevat vaak een huid-vet overschot. Dat weefsel heeft goede gelijkenis met borstweefsel en is in volume meestal groot genoeg om ťťn of zelfs twee borsten mee te  reconstrueren. Vroeger werd vaak de ‘TRAM flap’ techniek gebruikt. Tegenwoordig is de meest gebruikte vorm de ‘DIEP-flap’.
Bij de DIEP-flap wordt ťťn van de vaatbundels (bestaand uit meestal 1 slagader en 2 aderen dicht  naast elkaar) geselecteerd die naar de huid-vet-laag van de onderbuik gaan. De gekozen bundel komt  meestal uit de rechte buikspier. De vaatbundel wordt onder loep vergroting tot ver in de spier  vervolgd totdat deze lang en groot genoeg is. Aldaar wordt de bundel doorgenomen en worden zowel de slagader als de ader(en) met de microscoop aangesloten op een slagader respectievelijk een ader  die naast het borstbeen en juist achter van ribben liggen. De DIEP kan vervolgens tot een borst  worden gemaakt. De buik kan, soms met enige spanning, direct worden gesloten zoals ook gebeurt bij  een buikwandcorrectie.
Van alle vormen van reconstructie voelt de borst bij deze methode het meest natuurlijke aan. Het  litteken op de buik is meestal goed te bedekken met kleding en wordt over het algemeen niet als storend ervaren. Er is geen borstprothese nodig om volume toe te voegen en de DIEP heeft in principe  levenslang geen onderhoud nodig. (Enkelzijdig secundair: foto 3a en 3b. Dubbelzijdig primair bij  positief BRCAgen: foto 3c en 3d).

foto  foto
Foto 3a en 3b: Enkelzijdige secundaire reconstructie met een ‘DIEP’. Het is het resultaat na een klein half jaar, vlak na tepelhof tatoeage. Het litteken aan de binnenkant van de borst is het gevolg van een beperkt verlies van huid en onderliggend vet. Later zal hiervoor een littekencorrectie worden uitgevoerd.

foto  foto
Foto's 3c en 3d: Dubbelzijdige primaire reconstructie met een ‘DIEP’. PatiŽnte heeft het BRCA-gen en
koos voor preventieve amputatie. De huid werd gespaard en de beide DIEP’s liggen onder de originele
huid van de borst. De hof is de enige huid van de DIEP die zichtbaar is. Prettige bijkomstigheid: patiŽnte vindt haar borsten nu mooier dan voor de operatie!

4. Bil-methode / overig:
Indien een van de bovenstaande methoden om een of andere reden niet gebruikt wordt, kan een andere bron van weefsel worden aangewend. De bil of binnenzijde van het bovenbeen zijn  voorbeelden daarvan. Ook deze methoden kunnen goede resultaten geven maar zijn meestal 2e keus  indien om welke reden dan ook een DIEP niet mogelijk is.

Factoren van invloed op de keus van type reconstructie:
Radiotherapie/bestraling, locale kwaliteit van de huid-vet-spierlaag, leeftijd, algehele gezondheid,  gewicht, medicatie, roken, aversie tegen protheses, hoeveelheid en kwaliteit van donorplaats, plaats  litteken van donor-plaats, ervaring behandelend specialist etc. kunnen van invloed zijn op de keuze  van type reconstructie.

Complicaties:
Bij elke vorm van reconstructie kunnen complicaties optreden. Algemeen voorkomende complicaties  zijn nabloedingen, infecties, seroomvorming en stoornissen in de wondgenezing. Voor elke methode  afzonderlijk zijn er methodespecifieke complicaties. Mocht er bij de lezer behoefte zijn aan een  uitgebreide beschrijving, kan dat altijd bij de auteurs worden opgevraagd.

Voor- en nadelen:
Elke optie heeft methode-specifieke voor- en nadelen. Niet elke patiŽnt komt in aanmerking voor  iedere methode. Ook zal de ene patiŽnt de specifieke voor- of nadelen van elke afzonderlijke  methode anders afwegen dan een ander. Ook dat kan leiden tot de keus voor een andere methode:  het blijft maatwerk.

Additionele ingrepen bij de mammareconstructie:

Tepelreconstructie:
Na de reconstructie wordt een paar maanden gewacht totdat de tepel en tepelhof worden  gereconstrueerd. De borst dient eerst een meer definitieve vorm te krijgen. Gekozen kan worden om  de helft van de tepel van de gezonde borst als ‘composite graft’ te gebruiken voor de nieuwe borst  (foto 1). Ook kan lokaal weefsel van de nieuwe borst worden gebruikt (foto’s 4) om een nieuwe tepel  te maken. Soms kan zelf een oorlel goede dienst doen (foto’s 3).

Tepelhofreconstructie:
De tepelhof wordt meestal gereconstrueerd met een medische tatoeage van in totaal 3 tot 5 sessies  met telkens ten minste 6 weken pauze.

foto  foto
foto  foto
foto’s 4: a, b, c en d.
4a: na ‘Diep’-reconstructie rechts, voor NAC reconstructie. 4b: na 4 maal tatoeage, ovaal-vormig
vooruitlopend op tepelreconstructie met lokaal weefsel. 4c: direct na tepel reconstructie met nog
zichtbaar litteken. 4d: resultaat paar weken post operatief.

Secundaire correcties na reconstructie:

In ongeveer 15 % van de gevallen is een aanvullende ingreep nodig.

Secundaire correctie gereconstrueerde borst:
Voorbeelden zijn:
  • correcties van surplus in de oksel na LD of ‘dogears’ bij een DIEP
  • littekencorrecties, bij alle methoden soms geindiceerd, zowel ter plaatse van het acceptor- als het donorgebied
  • verkleinen van een DIEP door middel van liposuctie indien bij de primaire ingreep geen verantwoorde verkleining mogelijk is
  • lipofilling van storende contourdefecten in hoofdzakelijk decolletť en lateraal bij de oksel; bij alle vormen van reconstructie
  • Late correctie van een complicatie.
Afhankelijk van de grootte van de ingreep en de localisatie gebeurt de correctie onder locale verdoving of algehele narcose.

Secundaire aanpassing andere/gezonde zijde:
Het kan nodig zijn om de andere/gezonde borst aan te passen.
Zo zal een gezonde borst met een cup E en lage tepelstand te veel verschillen van een DIEP - C-cup. De gezonde borst kan dan worden verkleind en de tepelhoogte worden aangepast.
Indien gekozen is voor de expandermethode kan het zijn dat een borstlift de enige optie is om tot een  redelijk symmetrisch beeld te komen, zeker bij de meer ‘hangende’ gezonde borst.

Definities binnen de oncoplastische chirurgie

In deze beschrijving wordt een aantal termen gebruikt die mogelijk toelichting behoeven. Hier treft u een opsomming:

Oncoplastische chirurgie:
De plastische chirurgie die ingezet wordt om de misvormingen en functionele gevolgen van de kankerchirurgie zo goed mogelijk en liefst ook direct te herstellen.

DCIS: Ductaal carcinoom in situ:
Met deze diagnose van de patholoog heeft patiŽnte nog geen borstkanker maar uit dit ‘onrustige’ weefsel kan wel borstkanker ontstaan. Gezien de hoge kans op het ontaarden in borstkanker dient de  DCIS bij voorkeur chirurgisch behandeld te worden.

Primaire reconstructie:
Borstreconstructie uitgevoerd in dezelfde operatiesessie, direct aansluitend aan de (al dan niet  partiŽle) borstamputatie.

Secundaire reconstructie:
Borstreconstructie uitgevoerd niet in dezelfde sessie van de (al dan niet partiŽle) borstamputatie: meestal pas na maanden/jaren.

MST Mamma Sparende Therapie:
De behandeling van borstkanker waarbij zoveel mogelijk gezond borstweefsel gespaard wordt en  meestal aanvullende radiotherapie nodig is.

Borstprothese:
Hiermee wordt meestal de inwendige, siliconen borstprothese bedoeld, dezelfde prothese waarmee  ook esthetische borstvergrotingen worden uitgevoerd. Indien bedoeld wordt ‘de prothese die als  vulling in de BH gedragen wordt’ dan wel een ‘plak prothese op de huid’, zal deze meestal aangeduid  wordt als ‘externe prothese’.

‘Expander’:
Speciale ballon die tussen weefsellagen kan worden ingebracht. Door de ‘expander’ in weken tijd  langzaam te vullen/expanderen, rekken de weefsels op. Bij borstreconstructie is de expander vaak  partieel bedekt door en ligt diep van de grote borstspier (m. pectoralis major) en dient om met name  huid aan de reconstructie toe te voegen. ‘Expanders’ kunnen ook elders in het lichaam gebruikt worden.

Latissimus Dorsi (LD) spier ofwel de ‘rug-methode’:
De LD is een grote spier van de bovenarm die zeer breed uitloopt tot aan de middellijn van de rug  ussen het onderste puntje van het schouderblad en de bekkenkam. In geval van een borstreconstructie  wordt deze spier meestal aan 3 van de 4 zijdes losgemaakt en, via een  onderhuidse tunnel, doorgevoerd naar de borstregio. De spier kan dan de geplaatste borstprothese  omhullen en zorgt voor een goede bedekking van deze vaak noodzakelijke volumevermeerdering. Ook geeft de spier voeding aan een ovaalvormig stuk huid-vet-laag die op de rugspier is vast blijven zitten  en mee is gedraaid met de spier. Hiermee wordt het huidtekort in de borstregio meteen aangevuld.

‘Extended LD’:
Aanduiding van een borstreconstructie met behulp van de bovengenoemde Latissimus Dorsi spier met  de toevoeging dat zoveel mogelijk vet van de rug tezamen met de spier wordt meegenomen om een  groter volume te krijgen, veelal in de hoop het gebruik van een borstprothese te vermijden.

Vrij weefsel transplantatie (Free flap: Eng.):
Het transplanteren van weefsel (inclusief de bijbehorende slagader en ader) van de ene plaats in het  lichaam ter aanvulling van een defect of tekort aan weefsel elders in het lichaam. De bloedvaten  worden met behulp van een microscoop weer aangesloten op de lokale bloedvaten. Meestal wordt  getracht het donorgebied (waar het weefsel vandaan komt) direct te sluiten, soms onder enige  spanning met als gevolg een veelal tijdelijk strak gevoel.

‘Perforator flap’:
Met een perforator wordt bedoeld een lokale slagader en ader die naar de huid-vet-laag gaat. Meestal perforeert deze zogenaamde vaatbundel vanuit de spier door het spierkapsel naar de bovenliggend  huid-vet-laag. Zo wordt deze laag van het nodige bloed voorzien.
Bij het ontwikkelen van een perforator flap wordt de perforator vrijgelegd en over een redelijke  afstand tot ver in/langs/onder de betreffende spier vrij gelegd in een poging deze spier niet te  beschadigen of op te offeren. De bijbehorende huid-vet-laag kan dan gesteeld op deze perforator  worden gebruikt om lokaal ergens naar toe te draaien. Als verplaatsing verder weg is dan de steel  mogelijk maakt, kan het bloedvat met zijn perforator worden doorgenomen. Met behulp van de  microscoop worden de slagader en ader aangesloten op bloedvaten in de buurt waar het weefsel  gewenst is. Bij het opnieuw aansluiten van de bloedvaten spreekt men van een zogenaamde ‘free  perforator flap’. De ‘DIEP flap’ is hiervan een goed voorbeeld. De P in DIEP is de afkorting van  ‘Perforator’.

‘DIEP-flap’ ofwel de ‘buik-methode’:
De ‘DIEP-flap’ is bij de borstreconstructies de aanduiding van een vrij weefsel transplantatie vanuit de  regio rondom de navel en onderbuik naar de borst regio. DIEP staat voor Deep Inferior Epigastic  erforator. Het is de afkorting van de perforator naar de huid-vet-laag van de onderbuiksregio die zijn  oorsprong vindt in de slagader (DIE-slagader) die beiderzijds vanuit de lies richting de onderbuik en uiteindelijk in de rechte buikspier verloopt.
De ‘flap’ (engels voor lap = weefsel-lap) kan gebruikt worden voor bijvoorbeeld een enkelzijdige of  zelfs dubbelzijdige borstreconstructie. De ‘DIEP flap’ bij een borstreconstructie is een goed voorbeeld  van een ‘vrije perforator flap’.

‘TRAM-flap’:
Afkorting van het type lap gebruikmakend van hetzelfde weefsel als de ‘DIEP-flap’. Hier blijft de  huid-vet-laag van de onderbuik echter aan ťťn van de rechte buikspieren verbonden om op deze  manier de bloedvoorziening naar de huid-vet-laag te behouden. Deze spier verliest bij deze ingreep zijn oude functie. Bij borstreconstructies wordt via een onderhuidse tunnel het weefsel, gesteeld op  de spier, doorgevoerd naar de borstregio. De ‘TRAM-flap’ is meestal geen vrije lap en heeft daarmee  zelden microchirurgie nodig. De ‘TRAM’ wordt steeds minder gebruikt, ten gunste van de ‘DIEP’,  hoofdzakelijk gezien de kleinere kans op complicaties.

NAC ‘Nipple Areola Complex’:
Het complex bestaande uit de tepel en de tepelhof tezamen. Een reconstructie hiervan gebeurt in 4-6  poliklinische tempi met behulp van meestal tatoeage van de tepelhof en een reconstructie met behulp  van een vrij tepeltransplantaat (‘nipple sharing’) dan wel multiple locale transpositielappen  (‘fleur de lis’), al dan niet voorafgegaan door de tatoeages.

Acceptorgebied/plaats:
Het gebied waar het weefsel na transpositie/transplantatie naar toe gaat. In het geval van  borstreconstructie is dit altijd de borstregio.

Donorgebied/plaats:
Het gebied waarvandaan het weefsel is gehaald. Er ontstaat daar dus altijd een litteken. Gestreefd  wordt het donor gebied meteen (primair) te sluiten. Voor de borstreconstructies met de DIEP kan de  buik meteen worden gesloten. Dat geldt ook voor de rug bij de LD-rugspier-methode.

SSG (Eng):
Staat voor ‘Split Skin Graft’, ofwel gedeelte dikte huid transplantaat: een transplantaat van een deel  van de dikte van de huid waarbij het donorgebied een dieper soort schaafwond krijgt en het acceptor  gebied een dunne laag huid.

FTG (Eng):
Staat voor ‘Full Thickness Skin Graft’, ofwel een volledige dikte huidtransplantaat: een transplantaat  van de hele huidlaag. Dit type transplantaat is dikker en groeit minder makkelijk is. Ook is de  beschikbare hoeveelheid beperkt als je het donorgebied meteen (primair) ook wilt sluiten. Anders is  daar weer een SSG voor nodig.